无导线起搏器因为其植入便利、感染风险较低等优势，近年在国内外临床得到了成熟的应用。2024年6月在中国获批上市的Aveir新一代无导线起搏器，具有长寿命、可取出、主动螺旋固定、固定前可测试参数、未来可升级真实DDD双腔起搏等优势，更是得到了快速的植入应用。

（左：传统经静脉植入的有导线起搏器，右：新一代无导线起搏器）

近期一位18岁姑娘因“反复胸闷，晕厥”慕名来到上海长海医院心血管内科就诊，经动态心电图等检查被明确诊断为“三度房室传导阻滞”。

因为三度房室传导阻滞疾病的危重性，上海长海医院心内科团队高度重视，郭志福、赵仙先主任团队进行了充分讨论。基于指南推荐和丰富的临床经验，诊疗团队确认患者需尽快植入心脏起搏器。

因患者年纪只有18岁，后续面临工作生活等现实情况，同时结合患者的明确诉求，确认小姑娘的心脏起搏器植入方案需同时满足以下条件：

1.需植入长寿命心脏起搏器，以减少后期更换手术次数

2.需植入无导线起搏器，以减少术后对工作、生活影响

3.无导线起搏器可安全取出，以应对日后行起搏器更换手术

4.若疾病进展，未来可升级为真实DDD双腔无导线起搏器

经过与家属的充分沟通，诊疗团队决定为小姑娘植入新一代长寿命/可取出Aveir无导线起搏器。

而术中发现，该患者心脏结构为相对特殊的垂位心，赵仙先主任应用圈套器技术，成功完成了Aveir手术植入，术后参数良好。

本次手术为解剖结构异常的患者植入无导线起搏器提供了更多的可能，同时也验证了主动螺旋固定无导线起搏器安全性和可靠性。

患者概况

患者女性，18岁，172cm，45kg，BMI 16.2。因“反复胸闷，晕厥10余年，再发胸闷4天”门诊拟 “III°AVB”收治入院；动态心电图提示：III度房室传导阻滞，交界区逸搏（平均心室率50bpm，最慢心室率40bpm）QRS波时限108ms；

超声提示：LVEF71%，左室增大，二尖瓣轻度关闭不全；

术中具体植入步骤

步骤一：Aneir VR首先暴露在IVC内，采用省电的传导通信方式进行激活，以便术中全程遥测参数。

临床意义：

1.个性化调整起搏参数，用于后续起搏安全后备；

2.为术中后续无接触测试做准备。

步骤二：递送系统尝试调弯进入RV，但由于患者垂位心，进入RV略有难。

跨瓣进入RV的技巧：

在RAO 30，可以尽早开始调弯，在IVC与RA交界处（较低位置）即调弯准备进入RV；

先逆时针转动导管跨瓣（遇到困难时可参考LAO 45）；

进入RV后，顺时针转动导管，尽量指向低位间隔部；

小心脏病人可推动外鞘提供支撑或减小调弯半径。

步骤三：

进入RV后，尝试通过调整外鞘的高度，减少调弯半径，让保护套筒头端朝下。

解剖异常：通过三尖瓣后，由于患者垂位心，保护套筒头端顶住了RVOT，通过调弯无法使机器头端朝下。

操作技巧：向上推送外鞘，减小调弯半径，但由于机器进入RV后，头端顶到了RVOT，无法进一步调弯。

步骤四：不断尝试退出三尖瓣，再调整角度进入RV。

操作技巧：

为避免外鞘过高，导致导管头端有过大的前向压力，因此回撤外鞘；

向后回撤1-2mm保护套筒，减少不可打弯的长度；

由于患者垂位心，进入RV后横径过短，保护套筒头端会顶到RVOT，尝试多次均无法深入（但好在头端保护套筒柔软，对心肌较为安全），于是准备尝试圈套器辅助。

步骤五：圈套器辅助调弯

圈套器使用方法：圈套器从植入导管上的过阀工具中插入，套住保护套筒尾端较细的部分，再随过阀工具一起进入外鞘（若套住保护套筒头端或中部，圈套器与保护套筒无法一起通过过阀工具）。

操作技巧：

调整圈套器在保护套筒上的位置，以抓住保护套筒的头端；

往下拉圈套器，帮助机器头端下压，辅助调弯；

机器头端到达远端位置后，再将圈套器往后调整。

步骤六：进入RV后，调整导管到达目标位置

操作技巧：顺时针旋转导管以更贴靠间隔

步骤七：精确造影确认到达位置的安全性（非常重要）

RAO 30:

递送系统导管形态自然无额外前向压力，无需顶出鹅颈弯

保护套筒（LP）头端可见RV边界

起搏器尾端对接按钮不影响三尖瓣

LAO 45:

保护套筒（LP）头端右侧可见少许造影剂

LP头端贴靠间隔，由于此时导管体部已有扭矩，因此没有继续顺时针转动导管，准备回撤保护套筒

步骤八：造影后，后撤保护套筒至IVC，裸露起搏器，进行Mapping，即固定前的标测。

操作技巧：

可轻轻推送起搏器螺旋与保护套筒头端齐平

保持递送导管不动，仅轻柔后撤保护套筒

缓慢释放手柄上的调弯及“刹车”，“贴靠测试”，同时让导管处于最柔软的状态

Mapping CEGM

步骤九：开始缓慢旋入固定，阶段性参数测试（0.5和1圈时）

0.5圈 CEGM

1.0圈 CEGM

步骤十：螺旋至目标圈数，迅速进入对接栓模式，并进行调弯测试

调弯测试后，进行完整参数测试

调弯测试后的 CEGM

步骤十一：释放无导线起搏器

最终影像

释放后的CEGM

通过无线遥测，术中全程进行参数监测，保障手术安全：CEGM均有抬高，阻抗随着旋入逐步上升，提示无导线起搏器旋入的有效性。

总结

在赵仙先主任团队的努力下，成功完成了国内首例圈套器技术在Aveir无导线起搏器中的应用。为这位垂位心的年轻患者带来了如下的获益：

1、术中Aveir无导线起搏器在未旋入时，可以多次无创伤测试，以选择最佳起搏位点，并且前端保护套筒非常柔软，减少心肌损伤和严重并发症可能。

2、患者年轻仅18岁，长寿命的Aveir 无导线起搏器使用寿命，明显减少患者更换次数。

3、多项临床研究表明Aveir无导线起搏器取出成功率高，有利于未来起搏器电池耗竭后的更换手术；

4、根据患者适应证及疾病进展，未来可升级DDD双腔无导线系统。

Aveir新一代无导线起搏器的持续成功，是赵仙先主任团队在技术创新方面的又一重要成果，更是积极响应“健康中国”战略、提升医疗服务质量的重要举措。未来，赵仙先主任团队将继续引进先进医疗设备和技术，不断提升团队专业水平和综合实力，为患者提供更加优质、高效的医疗服务。

（本文援引——陈学颖）

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